Vad är narkos gjort av

Balanserad anestesi

---

Generell anestesi alternativt tillsammans med en enklare mening ”narkos” utgörs från en status från inducerad, reversibel samt kontrollerad medvetslöshet (”hypnos”) samt smärtfrihet (”anestesi”) såsom ofta benämns likt ”balanserad anestesi”.

Tillståndet kontrolleras samt justeras från anestesipersonal tillsammans med hjälp från flera olika anestesimedel samt används till för att tillåta kirurgiska alternativt andra påfrestande invasiva ingrepp beneath ”sömn samt smärtfrihet”. Tidigare fanns dem viktigaste komponenterna vilket används till balanserad anestesi en hypnotikum (sömnmedel) till induktion, en anestesimedel på grund av underhåll från anestesin (inhalationsanestesimedel), en analgetikum (en kraftfull opioid) samt en muskelrelaxerande medel.

Dessa fyra medel existerar basen inom anestesin samt hur man använder samt styr dessa medel vid en kontrollerat samt säkert sätt existerar själva grunden inom balanserad anestesi.

En narkos till kirurgi är kapabel indelas inom fyra olika faser; induktion, underhåll, väckning samt uppvakning.

dem tre inledande faserna sker inom regel vid enstaka operationsavdelning medan uppvakningsfasen inom huvudsak sker vid ett uppvakningsavdelning, postoperativ sektion alternativt intensivvårdsavdelning. Styrningen från enstaka anestesi genom dem olika faserna tillsammans olika anestesimedel finns beskrivna på denna plats inom Narkosguiden. ni hittar flera styrkort tillsammans med olika varianter från anestesimedel till ett balanserad anestesi här.

Användningen från anestesimedel äger förändrats beneath senare tid dock kvar gäller för att balanserad anestesi går ut vid för att behärska sätta patienten inom en tillåtelse från kontrollerad medvetslöshet var operatören får chans för att utföra sitt ingrepp beneath goda förhållanden samt för att skydda patientens olika organfunktioner optimalt tillsammans med hänsyn mot fysiologin.

Man förmå yttra för att anestesiologens roll existerar för att upprätthålla ”god homeostas” beneath kontrollerad medvetslöshet hos patienten.

Med god homeostas menas för att trots yttre effekt upprätthålla enstaka konstant inre miljö såsom existerar förenlig tillsammans normal funktion hos organismen, vilket inkluderar vitala parametrar såsom puls, blodtryck, temperatur, extracellulärvätskans volym, blodvolym, hjärtminutvolym, makro- samt mikrocirkulation, osmolaritet samt elektrolytkoncentration, samt koncentrationer från vätejoner (pH), glukos, syrgas, samt koldioxid.

oss måste kompensera till blod- samt vätskeförluster samt upprätthålla normalfysiologiska förhållanden hos patienten därför långt detta existerar möjligt. Patienten bör klara från för att försättas inom en medvetslöst status utan rörelser beneath flera timmar vid en onaturligt sätt. Anestesin samt graden från medvetslöshet bör existera adekvat samt beneath övervakning beneath bota ingreppet.

Patienten bör inte någonsin artikel till ytligt alternativt till djupt sövd samt tillståndet bör behärska reverseras vid en kontrollerat samt säkert sätt.

Den balanserade anestesin styrs genom för att balansera fysiologi samt farmakologi beneath yttre inflytande från kirurgi, invasiva ingrepp alternativt annat trauma. Man arbetar beneath anestesi främst tillsammans med cirkulationsfysiologi samt respirationsfysiologi dock även andra funktioner såsom immunsystem samt hormonella struktur såsom påverkas från generell anestesi.

För för att behärska ge enstaka balanserad anestesi behövs ett adekvat övervakning från patientens vakenhet samt fysiologi – enstaka god monitorering.

Graden från övervakning anpassas efter ingreppets art samt period samt patientens kondition samt grundtillstånd. Patienter inom god kondition tillsammans ASA klass inom behöver inom regel ej identisk övervakning likt ett patient tillsammans med ASA klass IV. en större samt mer grundlig kirurgiskt ingrepp kräver från naturliga skäl mer grundlig monitorering än enkla kirurgiska ingrepp.

Äldre samt sköra patienter kräver även inom regel mer övervakning än unga starka patienter dock ej ständigt. inom regel standardiseras monitoreringen samt upplägget efter ingreppet samt justeras sedan tillsammans hänsyn mot den enskilda patienten. varenda särskilt ingrepp besitter vid varenda vårdinrättning en särskilt ”set-up” likt beskrivs inom särskilda PM alternativt lathundar.

Upplägg vid operationsbordet

Man måste behärska hantera upplägget från patienten beneath narkos, dvs producera goda förutsättningar på grund av kirurgen för att jobba samtidigt såsom patienten bör behärska överstå en onaturligt kroppsläge beneath ibland flera timmar utan för att erhålla dock från detta, t ex inom form eller gestalt från compartmentsyndrom, trycksår, lungatelektaser, blåstamponad alternativt neuralgi (känselbortfall).

Upplägget från ett patient inom narkos existerar en delat ansvar mellan kirurgsidan samt narkossidan. således långt möjligt görs upplägget medan patienten existerar vaken dock delar görs tillsammans med patienten sövd. Vissa uppläggningar inom speciella ställningar kunna endast behållas beneath enstaka begränsad period, mot modell Trendelenburg-läge tillsammans högläge från benen kunna riskera otillräcklig cirkulation inom nedre extremiteterna ifall detta kvarstår på grund av länge.

Plexus brachialis existerar enstaka massiv nervfläta liksom bildas från dem nedersta cervikala spinalnerverna samt den inledande thorakala spinalnerven.

Plexat passerar mellan nyckelbenet samt inledande revbenet samt slutar inom axillen tillsammans för att dela upp sig inom 4 stora grenar. Nerverna mot armen utgår ifrån plexus radialis. Översträckning från armarna,
liksom sträckning samt cirkelrörelse inom nacken är kapabel skada plexus brachialis. Tryck inom axillen samt mot
hals/axlar får ej inträffa.

Nervus peroneus inom underbenet ligger oskyddad samt existerar endast övertäckt från hud då den svänger runt collum fibulae, vid utsidan underbenet strax nedanför knät. Den existerar därför vid detta plats, många känslig på grund av tryck samt sträckning. Tänk vid detta angående patientens ben ”faller ut” många samt detta existerar enstaka utdragen operation.

Tryck förmå ge skada samt droppfot samt måste förhindras vid varenda sätt.

Vaddera mellan narkosbåge samt överarm nära fixation från armen mot bågen. granska ständigt för att detta ej existerar tryck emot patientens ledd. Säkerhetsbandet likt fixerar patientens ben bör placeras enstaka bit ovanför knät, ständigt vadderat.

Monitorering

Grunden inom övervakningen beneath anestesi existerar kontinuerlig mätning från vitalparametrar vilket puls, blodtryck, EKG samt syremättnad.

Mätning görs även från muskeltonus nära användning från muskelrelaxerande medel (TOF). Detta utökas nära behov tillsammans med monitorering från mer invasiv natur likt intraarteriellt kontinuerligt blodtryck via artärkateter, centralt ventryck, BIS samt ytterligare mätning från huvud hemodynamik. Delar från övervakningen beskrivs likt Non-invasiv monitorering dvs utan penetrerande stick samt Invasiv monitorering, t ex tillsammans med artärnål samt CVK.

Mer ifall monitorering beskrivs vid ytterligare ställe inom Narkosguiden.

Anestesimetoder på grund av elektiva kirurgiska ingrepp

Inhalationsanestesi – Narkos

---

Metoden för att söva människor tillsammans med gas, generell anestesi äger ett utdragen tradition samt flera olika anestesigaser äger använts genom åren.  Vanligen används halogenerade derivat från eter (inhalationsanestesimedel) enbart alternativt inom kombination tillsammans med lustgas till för att sätta patienten inom ett kontrollerad struktur från medvetslöshet – narkos.

Förångade narkosgaser (vaporiserade) såsom isofluran samt sevofluran besitter en litet terapeutiskt intervall varför för hög dos måste undvikas samt tillförd mängd gas styras tillsammans upphöjd noggrannhet via enstaka förgasare. Inhalationsanestesi äger fördelen jämfört tillsammans med intravenösa anestesimedel från för att man kontinuerligt kunna mäta patientens endtidala koncentrationer/partialtryck inom utandningsluften, vilket inom sin tur återspeglar nivåerna inom blod samt hjärna.

Patientens behov från anestesimedel existerar visserligen åldersberoende dock även många förutsägbart tillsammans små interindividuella variationer.

Anestesigasernas potens uttrycks tillsammans hjälp från MAC-konceptet (MAC = minimal alveolar concentration).

Begreppet MAC infördes 1965 samt uttrycks inom andel anestesigas nära 1 atmosfärs tryck (ATM). MAC uttrycker den minsta alveolära koncentration såsom får hälften från enstaka population (försöksdjur, försökspersoner alternativt patienter) att ej reagera vid definierade stimuli, t ex ett hudincision. MAC existerar en mått på grund av för att jämföra enstaka samt identisk anestesigas potens mellan olika populationer alternativt olika anestesigasers konsekvens vid enstaka viss population.

en annat formulering på grund av gasernas potens är MAC-awake (0,3-0,5 MAC), den koncentration såsom behövs på grund av för att blockera voluntära reflexer samt perceptiv medvetenhet. En fördel tillsammans med inhalationsanestesi existerar för att man nära enstaka accidentell för hög dos lått förmå eliminera tillförd gas via patientens utandning vilket ger enstaka god styrbarhet beneath pågående narkos.

Anestesidjupet följs huvudsakligen tillsammans kliniska parametrar dock ingenjörsmässig utrustning till anestesidjupsmonitorering blir allt förbättrad samt allt vanligare inom klinisk praxis.

Normalt doserar man anestesigasen efter MAC således för att man uppnår en MAC vid 0,6-1,0 angående man samtidigt ger remifentanil inom kontinuerlig infusion. Ger man inom stället fentanyl inom tillägg mot gas dock använder gas inom inledande grabb lägger man sig normalt vid en MAC mellan 0,8 samt 1,4. Förgasaren på grund av narkosmedlet doseras inom andel, dock effekten avläses inom MAC.

nära ungefär 2 MAC avslutas spontanandning samt nära 3 MAC fallerar hjärtat samt cirkulationen kollapsar. Samtidig användning från lustgas reducerar nödvändigheten från vaporiserad gas samt ökar därför säkerhetsmarginalen. Grovt sätt existerar effekten från numeriskt värde kombinerade gaser additiv. Användningen från lustgas äger dock från flera olika skäl minskat betydligt beneath senare kalenderår samt används numera maximalt nära induktion från inhalationsanestesi vid små människor samt inom samband tillsammans förlossningsanalgesi.

nära långvariga narkoser ger en konstant MAC enstaka successivt högre koncentration inom hjärnan varför MAC bör justeras ner något tillsammans tiden. nödvändigheten från opioider samt muskelrelaxantia existerar kraftigt reducerat beneath inhalationsanestesi vilket förmå existera ett fördel.

Inhalationsanestesi förmå indelas inom narkoser tillsammans kontrollerad andning samt narkoser tillsammans med bibehållen spontanandning.

Spontanandningsnarkoser, då givetvis muskelrelaxantia ej används alls, existerar tänkbara nära användning från gaser via andningsmask, larynxmask alternativt endotrakeal intubation. eftersom tryckgradienten ovan enstaka larynxmask existerar lägre samt därmed risken till gasläckage mindre jämfört tillsammans med masknarkos, behövs mindre ofta intubation.  Spontanandning existerar ej bara fysiologiskt, detta ger dessutom vid köpet en precis narkosdjup jämfört tillsammans med kontrollerad övertrycksventilation.

inom annat fall än precis narkosdjup, d.v.s. nära på grund av djup alternativt till ytlig narkos fungerar detta helt enkelt ej samt detta syns samt noteras vid patienten. Hur man noterar till djup alternativt till ytlig narkos existerar lite från en konsthantverk samt kräver enstaka sektion rutin från narkotisören. bekymmer hos patienten kunna bero vid både till ytlig samt till djup narkos.

enstaka otillfredsställande luftväg ger inte någonsin utmärkt möjligheter mot enstaka god narkos samt adekvat narkosdjup.

Det görs i samband med en operation eller ett annat ingrepp som annars skulle innebära att du upplevde stark smärta

Fri luftväg existerar sålunda A samt O nära spontanandningsnarkos vilket ibland förmå existera svårt både nära masknarkoser samt larynxmasknarkoser. Luftvägen existerar ej ens garanterat fri då patienten existerar intuberad. Anestesidjupsmonitorering förmå hjälpa dock existerar ej ständigt tillförlitligt.

Eftersom narkosgaskoncentrationen existerar mätbar samt narkosdjupet förutsägbart, äger man ej ständigt behov från ytterligare anestesidjupsmonitorering såsom BIS alternativt ”Entropy” nära spontanandningsnarkoser.

Anestesidjupsmonitorering är kapabel dock existera en utmärkt redskap för hjälp på grund av för att undvika till djup anestesi samt på grund av långsam väckning.

Tiden på grund av uppvakning existerar beroende från gasens/gasernas vävnadslöslighet samt tillförd mängd inhalationsanestesimedel. Desfluran äger ungefär halva sevofluranets löslighet, likt inom sin tur existerar hälften därför lösligt likt isofluran.

Lustgasen existerar något som är viktigt eller nödvändigt mindre löslig, inom synnerhet inom fett jämfört tillsammans vaporiserade gaser. Moderna narkosgaser ger en snabbt samt förutsägbart uppvaknande, jämför ”MAC awake”.

Under 90-talet gjordes stora ansträngningar för att införa dagkirurgi inom klinisk praxis. Detta främst på grund av kostnadseffektivisering samt snabbare hemgång.

detta blev då intressant tillsammans kortverkande narkosmedel inom intention för att snabbt behärska uppväcka samt skicka bostad patienter efter kirurgi. Tidigare ägde sevofluran samt desfluran ansetts olämpliga pga. enstaka upphöjd metaboliseringsgrad tillsammans med fluoridbildning respektive kokpunkt nära rumstemperatur.  Läkemedelsindustrin satsade stora tillgångar vid inspelade eller skrivna bevis samt reklam från dessa båda gaser.  Detta bidrog mot enstaka ökad insikt ifall samt nyfikenhet på grund av inhalationsanestesi inom allmänhet.

Under decenniers användning äger man funnit för att lustgas är kapabel ge expansion från gasfyllda hålrum, hämning från B-vitaminmetabolismen (kliniskt betydelsefull främst nära sövning från veganer samt nära vissa ovanliga genetiska ”inborn errors of metabolism”), ett enkel ökning från frekvensen postoperativt illamående, samt diffusionshypoxi (som förutsätter hypoventilation och/eller luftandning utan syrgastillskott).

Även förmodat negativa effekter inom närmiljö samt växthuseffekter inom atmosfären gjorde för att man önskade eliminera lustgasen ifrån sjukhusmiljön. eftersom lustgas inom kombination tillsammans med ytterligare vaporiserad gas utgör ungefär halva narkosdjupet, därför skulle en avskaffande från lustgas innebära enstaka betydligt högre förbrukning från sevofluran samt desfluran.

Idag används inom landet huvudsakligen sevofluran inom klinisk praxis dock även desfluran äger fått massiv spridning.

Den nära introduktionen befarade risken till njurskador från sevofluran äger lyckligtvis ej infriats. Såväl ”compound A” ifrån cirkelsystemets koldioxidabsorber vilket flourider nära metaboliseringen skulle ju teoretiskt behärska artikel nefrotoxiska. Ironiskt nog ger emellertid den gamla kombinationen isofluran/lustgas en snabbare uppvaknande än ett ren sevoflurannarkos.

detta påstått snabba uppvaknandet fanns ju den primära poängen nära sevoflurans lansering.  ett fördel, ej minimalt nära barnnarkoser, existerar dock för att gasinduktion existerar enklare för att genomföra tillsammans sevofluran.

Vi utför operationer under narkos både i estetiskt och rekonstruktivt syfte

Patenttiden på grund av sevofluran samt desfluran äger gått ut samt inhalationsanestesi existerar ej längre en varmt debattämne varför alternativa dock ej nödvändigtvis till patienten förbättrad anestesimetoder vunnit terräng.

Anestesiinduktion

---

Induktion – narkosinledning

Induktion, dvs introduktion från ett narkos innebär för att man försätter patienten inom sömn, alternativt mer precis inom en kontrollerat etapp från medvetslöshet (anestesi).

Intravenös induktion existerar standard till dem flesta anestesiologiska procedurer. Vägen dit går genom modifierad vakenhet inom olika stadier, olika narkosdjup inom olika hastighet beroende vid vilken teknik vilket används. Efter tillförsel från anestesimedel går man inom regel igenom en begränsad etapp från relaxation samt desinhibition, därefter en betalkort etapp från excitation samt därefter in inom detta etapp vilket ofta benämns kirurgisk anestesi tillsammans med relaxation från muskeltonus samt reducerad alternativt upphörd andning.

Under induktionen påverkas andning, vakenhet, relaterat till ögon rörelser samt koordination samt pupillernas storlek, reflexer, muskeltonus samt andra väsentliga fysiologiska funktioner. detta existerar angeläget för att försöka vandra genom induktionsstadiet sålunda smidigt likt möjligt utan tydlig konsekvens vid puls samt blodtryck.

Man bör försöka undvika uttalat blodtrycksfall dock en lindrigt blodtrycksfall existerar vanligt samt dem flesta patienter vilket ej existerar påtagligt hjärt- samt kärlsjuka tolererar detta väl. nära induktion från sköra patienter existerar detta lämpligt för att samtidigt ge en blodtryckshöjande medel på grund av för att undvika anestesimedlens blodtrycksdämpande effekter.

Induktionen startar inom regel tillsammans preoxygenering tillsammans med syrgas via maskering tillsammans patienten inom ”sniffing position” på grund av för att förbereda övertag från patientens andning samt nedläggning från enstaka larynxmask alternativt endotrakeal intubation.

då patienten existerar väl syresatt startar man antingen genom intravenös spruta från anestesimedel alternativt genom inhalation vid maskering från en inhalationsanestetiskt medel, ett ”narkosgas”. Intravenös induktion existerar inom regel snabbare, mer kontrollerad samt mer förutsägbar än introduktion vid maskering via inhalation.

Induktion från anestesi tillsammans intravenösa induktionsmedel

---

Propofol

• Koncentration: 5 mg/ml, 10 mg/ml, 20 mg/ml
• Induktionsdos till anestesi: 2 mg/kg (barn – 2,5-3,5 mg/kg)
• Sedationsbolus: 0,5 mg/kg
• Underhållsanestesi: 4-10 mg/kg/h inom minskande dos, TCI 2-6 ug/ml, Sedation: 0,5-4 mg/kg/h
• Undvik: Anestesi tillsammans TCI mot unge < 16 år

Tiopental (Pentocur)

• Koncentration: 25 mg/ml
• Induktionsdos till anestesi: 4-6 mg/kg (70 kg -14 ml)
• Försiktighet: porfyri, övre luftvägsobstruktion, astmaattacker, extravasal samt intrarteriell injektion

Ketamin (Ketalar)

• Koncentration: 10 mg/ml iv, 50 mg/ml im
• Induktionsdos till anestesi: 1-2 mg/kg iv, (5)-10 mg/kg im + midazolam 1-3 mg (tyst vid golvet)
• Underhållsanestesi: 0,5-4 mg/kg/h iv inom minskande dos
• Smärtlindring efter operation: 5-15 mg inom bolus
• Underhållsinfusion: 0,05-0,5 mg/kg/h
• Försiktighet: Högt blodtryck (relativ kontraindikation).

  nära leversvikt -> dosreduktion

Esketamin (Ketanest)

• Koncentration: 5 mg/ml iv, 25 mg/ml im => använd halva ketamindosen

Induktion vid maskering (”Maskanestesi”)

---

Inhalation via inandning från narkosgas vid maskering används maximalt vid små människor var man önskar vänta tillsammans med för att lägga in ett intravenös infart (venkanyl) tills barnet somnat samt ej upplever smärta.

Detta kräver god uppfattning angående narkosgasers effekter samt god förmåga för att hantera luftvägen då barnet somnar in samt går igenom dem olika faserna från anestesiinledningen. beneath introduktion vid maskering blir excitationsfasen kraftigare samt mer utdragen än nära intravenös introduktion. inom regel börjar man tillsammans spontanandning på grund av för att successiv vandra ovan mot manuellt kontrollerad andning samtidigt vilket narkosdjupet fördjupas tillsammans inhalationsanestesimedel via förgasare.

Man bör artikel varsam dock stadig vid handen då kraftiga manipulationer från luftvägen beneath excitationsfasen förmå trigga ett laryngospasm vilket är kapabel försvåra anestesiinledningen samt producera svårigheter för att fördjupa anestesidjupet mot riktig nivå. Nedförandet från enstaka svalgtub är kapabel utveckla luftvägen samt möjliggöra manuell ventilation således för att excitationsstadiet passeras vid riktig sätt samtidigt vilket detta kunna trigga ett laryngospasm ifall detta görs då patienten existerar till ytligt sövd.

Anestesigasen måste tillföras inom riktig takt då allt till snabb tillförsel kunna ge apné alternativt laryngospasm alternativt trigga orolig patient. Ofrivilliga okontrollerade rörelser beneath denna fas existerar vanligt. ett kraftig excitation är kapabel orsaka kraftigt stresspåslag tillsammans med takykardi samt blodtrycksstegring följt från en kraftigt samt farligt blodtrycksfall då excitationen passeras samt bör därför undvikas.

Inledning vid maskering från vuxna patienter görs numera sällan dock fanns vanligare förr.

detta kunna göras inom undantagsfall, t.ex. från patient tillsammans tydlig stickrädsla alternativt patient tillsammans med grav autism. detta existerar dock undertecknads personliga kunskap för att patienter liksom existerar därför resehandling uttalat stickrädd för att man vägrar intravenös introduktion även kunna tillhandahålla svårigheter tillsammans med introduktion via inhalation.

Bäst väg för att anlända mot rätta tillsammans med detta bekymmer existerar inom regel genom god preoperativ kunskap samt ett kraftfull premedicinering samt produktiv topisk anestesi på grund av för att behärska sätta nål inom enstaka ven. ytterligare anledning förmå existera extremt svårstucken patient likt besitter fått nog från multipla stickförsök inom vaket tillstånd.

Intravenös induktion

---

Intravenös induktion tillsammans snabbverkande anestesimedel existerar standard nära dem flesta anestesier, såväl mot unge såsom mot vuxna.

Anestesin förbereds tillsammans med ett god premedicinering, nära behov topisk anestesi (hudbedövning) samt inläggande från enstaka venkanyl  i ett perifer ven (”sätta nål”).

En väl fungerande bedövning medger att patienten kan, om denne så önskar, vara helt vaken

Efter standardiserade förberedelser vid sal samt check-in startar anestesin tillsammans med injektioner från snabbverkande insomningsmedel vilket antingen ges manuellt inom ett perifer venkanyl alternativt via infusionspump alternativt inom kombination från manuella injektioner samt spruta via injektionspump (sprutpump). inom ett traditionell narkos ges medlen på grund av grabb via injektioner tillsammans spruta.

Vanligt existerar för att man startar tillsammans med enstaka kraftfull opioid såsom fentanyl alternativt alfentanil beneath cirka numeriskt värde minuter. Härefter avvaktar man tills man noterar för att patienten reagerar adekvat vid given dos vilket även verifierar för att den venösa infarten fungerar likt den bör. inom nästa steg ger man ett dos från en hypnotikum, vanligen propofol dock även andra medel förmå användas liksom pentothal, narkotisk substans alternativt etomidat.

Dosen justeras efter ålder, vikt, kondition samt aktuellt tillstånd.

I vanlig induktion ges muskelrelaxerande medel inom struktur från icke depolariserande medel då patienten ”sover gott” efter inledningen dvs ej reagerar tillsammans blinkreflex alternativt nära kontakt ca 1-2 minuter efter för att hypnotika givits.

Efter för att muskelrelaxerande medel givits startar man inom regel ett ”timer” samt ger patienten kontrollerade andetag genom manuell övertrycksventilation via andningsmask samt blåsa. Denna manuella ventilation pågår inom 90-120 sekunder varefter intubation alternativt nedläggning från larynxmask kunna genomföras. Efter säkerställd luftväg kontrolleras denna genom lyssnande vid undersökning tillsammans hörinstrument samt övervakning från utandningsluften tillsammans endtidalt uppmätt koldioxidvariation.

Härefter kopplas vanligen ett anestesigas in, mot modell sevofluran alternativt desfluran samt anestesin förändras inom nästa fas, underhållsfasen. Användandet från muskelrelaxerande medel styrs efter om detta hjälper kirurgen dvs ifall detta existerar nödvändigt till för att behärska penetrera buken alternativt för att patienten behöver ligga ner helt still.

Muskelrelaxerande medel kunna även artikel nödvändigt till för att behärska ventilera patienten vid bästa sätt samt koordinera tillsammans kirurgin, mot modell nära thoracoabdominella ingrepp.

RSI induktion

---

Vid sövning från patient tillsammans med ökad fara på grund av luftvägsaspiration från magsäcksinnehåll sövs patienten tillsammans ett därför kallad RSI-teknik: ”Rapid Sequence Induction”.

tillsammans denna teknik placeras huvudändan inom förhöjt läge, sålunda kallad ”sniffing position”. Patienten preoxygeneras precis via spontanandning vid tättslutande maskering tillsammans med 100% syrgas varefter induktionsmedlen ges inom snabb resultat tillsammans analgetika, hypnotika samt muskelrelaxerande medel. Direkt efter intuberas patienten utan kontrollerad övertrycksventilation.

Man förmå samtidigt nyttja cricoid-tryck dock detta äger ifrågasatts beneath senare kalenderår då detta kunna försvåra intubationen samt nyttan existerar tveksam. modell vid fall tillsammans ökad fara till aspiration existerar tarmparalys (ileus) samt brådskande patienter likt ej fastat tillräckligt länge.

Underhållsfas

Under underhållsfasen styrs anestesin efter principen ifall god homeostas var narkosen anpassas efter ingreppets art samt omfattning.

ett god kontinuerlig överföring mellan narkosen samt kirurgen existerar nödvändigt på grund av för att detta bör fungera väl. Detta existerar den fas var kirurgin utförs. Man kontrollerar samt anpassar anestesin efter puls, blodtryck, temperatur, syremättnad, extracellulärvätskans volym, blodvolym samt hjärtminutvolym. Vakenheten alternativt graden från medvetslöshet monitoreras kliniskt alternativt tillsammans hjälp från anestesidjupsmätare vilket BIS alternativt Entropy, en värde mellan 40 samt 60% eftersträvas normalt samt man försöker undvika på grund av ytlig alternativt till djup sömn.

Anestesin underhålls tillsammans med antingen periodiska doser från intravenösa medel liksom fentanyl inom kombination tillsammans en inhalationsanestesimedel vilket sevofluran, alternativt tillsammans ett kontinuerlig infusion från enstaka opioid inom kombination tillsammans med en inhalationsanestesimedel alternativt enbart tillsammans med intravenösa medel, t ex propofol samt remifentanil.

Vad är narkos? Narkos, eller anestesi som det heter med en fackterm, innebär att du försätts i djup sömn

Använder man enbart intravenösa medel kallas anestesimetoden på grund av Total Intravenös Anestesi (TIVA) medan den kombinerade tekniken tillsammans inhalationsanestesimedel kallas på grund av Balanserad anestesi. Vilken teknik liksom föredras förmå styras från anestesiologen samt äger ofta sin bas inom ingreppets art samt lokala rutiner samt praxis.

Somliga föredrar enstaka inhalationsstyrd teknik medan andra föredrar den intravenösa tekniken samt åter andra föredrar den kombinerade tekniken. Båda tekniker existerar väl beprövade samt väl operativ. Graden från tillförsel från anestesimedel styrs efter kirurgin samt efter patientens vakenhet samt fysiologiska tillåtelse. Anestesi existerar ständigt en dynamiskt status tillsammans med kontinuerliga variationer såsom fullfölja detta mot en spännande samt utmanande jobb.

Förändringar inom fysiologin samt inställningar inom anestesin journalförs kontinuerligt inom den s.k. narkoskurvan. Narkoskurvan besitter inom varenda tid varit enstaka pappersjournal liksom skrivs kontinuerligt från narkossköterskan beneath läka ingreppet ifrån början mot avslut dock beneath senare tid äger mer samt mer upplysning digitaliserats samt vissa kliniker använder enbart digitala struktur.

då operationen alternativt interventionen beneath narkos närmar sig slutet anpassas anestesin efter detta, anestesimedlen nedregleras samt man går in inom nästa fas, väckningsfasen.

Vasopressorstöd mot blodtrycksfall

---

Efedrin

• Indikation: Blodtrycksfall, bronkialastma
• Koncentration: 5 mg/ml
• Direkt receptagonist + NA-frisätt –> α1 +, β1+++, β2 ++ = SVR↑, CO↑, HR↑, BT↑
• Dosering: 5-10 mg iv -effekt 10-15 min (för mer långvarig konsekvens förmå 25-50 mg ges im el sc)
• Biverkningar: Takykardi, arytmier, coronarischemi

Fenylefrin

• Dosering: 0,1-0,2 mg iv, alt infusion 0,05-0,15 μg/kg/min iv = cirka 3 – 20 ml/h på grund av 70 kg
• Koncentration: 0,1 mg/ml
• Fysiologiska effekter: α1 ++++ = SVR↑, CO↓, HR↓, BT↑
• Biverkningar: Bradykardi, hjärtsvikt, lungödem

Noradrenalin

• Indikation: Sepsis, anafylaktisk chock, hypotension tillsammans SVR↓↓
• Fysiologiska effekter: α1 ++++, β1+++, β2+ (SVR↑, CO±0, HR↑, BT↑↑
• Dosering: 0,01-0,5 μg/kg/min = 0,5-40 ml/h till 70 kg (0,1 mg/ml)

Väckning & extubation

---

Mot slutet från detta kirurgiska ingreppet anpassas anestesin efter för att patienten bör väckas ur narkosen.

Anestesimedlen skruvas ner sålunda för att effekten avtar samt patienten stiger inom vakenhet. Detta anpassas efter kirurgin, patienten bör inom regel artikel väl sövd tills sista stygnet existerar satt, alternativt tills patienten existerar vänd inom korrekt position till väckning, t ex ifrån bukläge mot ryggläge. Operationssåret bör förslutas samt sårskydd bör läggas före väckning.

All ren operationsklädsel bör tas försvunnen inom ett ”avdukning” samt enstaka ”avtäckning” vilket inom regel går relativt fort. Infarter, ev. sårdrän samt dropp bör justeras samt anpassas mot den postoperativa fasen. Patienter utan blåskateter bör inom regel genomgå enstaka s.k ”Bladder scanning” var volymen urin inom blåsan mäts samt ev.

tappas ut innan väckning ur anestesin.

Patienten bör sedan extuberas alternativt larynxmasken tas försvunnen samt detta sker då patienten vaknar upp samt förmå klara sin personlig spontanandning vid en betryggande sätt.

Själva väckningen går inom regel mot genom för att anestesimedlen stängs från samt patienten vaknar från sig självt då dem sövande effekterna klingar från.

Avstängningen från anestesimedel samt utvädring från anestesigaser anpassas efter operationsavslutet. Patienten vaknar inom regel då spontanandningen existerar stadig samt MAC värdet vid gasen existerar nere vid 0.1%. Alternativt kunna vissa antidoter ges, t ex naloxon på grund av för att avbryta opioideffekten dock antidoter används restriktivt till för att undvika smärtgenombrott.

inom stället ges vanligen något mer långverkande analgetikum, t ex morfin mot slutet från operationen till för att patienten bör existera smärtfri då hen vaknar ur narkosen. Patienter likt varit sövda tillsammans enbart intravenös teknik vaknar inom regel mot snabbare samt förbättrad jämfört tillsammans med patienter likt fått inhalationsanestesimedel.

Reversering från dem muskelrelaxerande effekterna görs rutinmässigt mot slutet från anestesin efter klinisk granskning alternativt efter mätning från muskelaktiviteten genom TOF-mätning, v.g. titta särskilt avsnitt inom Narkosguiden angående muskelrelaxerande medel. Vanligen reverseras muskelrelaxantia genom för att en cholinesterashämmande medel såsom neostigmin ges inom kombination tillsammans en antikolinergikum (Atropin/Neostigmin).

Alternativt är kapabel antidoten sugamadex användas. Patienten extuberas ej förrän man besitter förvissat sig ifall för att adekvat muskelstyrka återkommit samt muskelrelaxationen reverserats, t ex för att patienten kunna att omfamna någon eller hålla dem tätt handen tillsammans fast grepp alternativt lyfta huvudet ifrån kudden samt framför allt bibehålla god andning.

Otillräcklig muskelaktivitet förmå titta ut liksom ytlig kippande andning vilket äger beskrivits ”som enstaka vattenlevande djur vid torra land” vilket existerar en potentiellt livshotande tillstånd.

När patienten vaknar upp extuberas vederbörande, dvs endotrakealtub alternativt larynxmask tas försvunnen samt svalget rensugs ifrån slem. Detta görs kontrollerat då patienten kunna andas tillfredställande samt är kapabel titta upp samt ge ögonkontakt.

existerar patienten orolig tillsammans med oregelbunden andning, är kapabel ej ge ögonkontakt alternativt äger påtaglig luftvägsirritation (apné) är kapabel detta löna sig för att ge ett små dos propofol 20-40 mg på grund av för att relaxera patienten samt behärska eliminera mer från anestesigaser vilket förbättrar förhållandena på grund av extubation.

Här har vi samlat information om vad som händer före, under och efter narkos

Respiratoriskt bör patienten behärska klara från sin andning tillsammans med högst 5 cm PEEP samt 35% syrgas på grund av för att behärska extuberas säkert. Efter extubationen bör patienten behärska klara sig tillsammans personlig spontanandning samt bibehålla fri luftväg även inom ryggläge. Vanligtvis ges syrgas vid grimma alternativt andningsmask beneath uppvakningsfasen.

Kriterier till extubation

• Spontan ögonöppning
• Ansiktsgrimas
• Patientrörelse ytterligare än hosta
• Konjugerad blick
• Målmedvetna rörelser
• Endtidala nivåer från anestesigas lägre än:
  • Sevofluran: 0,2%
  • Isofluran: 0,15%
  • Desfluran: 1,0%
• Syremättnad högre än 97%
• Positivt larynxstimuleringstest
• Endtidal volym större än 5 ml/kg

Efter kirurgi vid väldigt sköra patienter alternativt efter större ingrepp alternativt nära respiratoriska bekymmer bibehålls ej sällan endotrakealtuben samt patienten går in sederad mot intensivvården alternativt den postoperativa vården fortsatt kopplad mot ett ventilator på grund av enstaka senare extubation inom mer stabilt läge.

existerar man osäker vid ifall patienten är kapabel klara enstaka extubation existerar detta förbättrad för att bibehålla tuben mot en senare skede, t ex angående patienten blivit hypoterm, existerar cirkulatoriskt instabil alternativt nära massiv alternativt pågående blödning. Förflyttningen från patienten sker då inom regel tillsammans med enstaka s.k.

transportventilator in mot postop alternativt IVA.

Uppvakningsfasen

När patienten existerar väckt ur narkosen samt operationen avslutad bör patienten beneath stabila förhållanden flyttas ovan mot ett uppvakningsavdelning alternativt ett postoperativ sektion (”Postop”). inom regel sker väckningen vid operationssalen vid operationsbordet samt patienten flyttas därefter ovan inom sin bädd dock nära vissa tillfällen flyttas patienten inledningsvis ovan inom sängen samt väcks sedan var.

Detta sker t ex då förflyttningen kunna förväntas bli smärtsam alternativt då detta existerar viktigt för att undvika okontrollerade rörelser. Omvänt inleds vissa narkoser inom sängen inom stället till vid operationsbordet då förflyttningen förväntas bli smärtsam, t ex nära brådskande frakturer.

Uppvakningen sköts inom regel från ytterligare anställda än narkospersonal vid enstaka postoperativ sektion.

Tiden vid postop blir bestämt från ingreppets art samt patientens status. massiv kirurgi kräver från naturliga skäl längre period vid postop dock detta varierar ifrån fall mot fall. vid den postoperativa avdelningen existerar detta viktigt tillsammans med fortsatt god monitorering från vitala funktioner likt andning, puls samt blodtryck. Postop besitter inom regel en stort antal patienter samtidigt samt detta existerar viktigt för att varenda existerar väl monitorerade samt för att eventuella komplikationer upptäcks inom tidsperiod samt åtgärdas snabbt.

modell vid allvarliga komplikationer kunna t ex existera apnéer alternativt andningssvikt, blödning alternativt uttalat blodtrycksfall. Rekommenderade tider till postoperativ övervakning finns vid ytterligare lokal inom narkosguiden.

I uppvakningsfasen existerar detta viktigt för att patienten vaknar vid en betryggande sätt tillsammans med adekvat smärtlindring.

Denna ges antingen intravenöst alternativt inom form eller gestalt från blockader tillsammans med lokalanestesimedel. flera patienter kommer tillsammans ett epiduralanestesi (EDA) såsom antingen äger startats alternativt bör startas vid postop. Eventuell antibiotikaprofylax bör ges liksom trombosprofylax nära korrekt tidpunkt.

Eventuella sårdrän samt ventrikeldrän bör kontrolleras för att dem fungerar samt okontrollerad blödning måste upptäckas inom tidsperiod. Eventuella röntgenundersökningar förmå behöva genomföras. Justeringar från blodtryckshöjande samt inotropa medel liksom infusion från noradrenalin görs kontinuerligt. Mätning från timdiures görs inom relevanta fall. Illamående kunna behöva förebyggas samt behandlas tillsammans med antiemetika (PONV).

Blodgaser samt laboratorieparametrar är kapabel behöva kontrolleras samt följas.

Patienter såsom genomgått större ingrepp alternativt existerar instabila efter operation väcks flera gånger inne vid den postoperativa avdelningen. Extubationen denna plats liknar den vid operation dock patienten existerar inom regel ej längre påverkad från inhalationsmedel.

Kroppstemperaturen bör ligga ner ovan 36 grader samt arteriella blodgaser följs ofta. Efter genomgången uppvakningsfas kunna patienten flyttas ovan mot ett kirurgisk vårdavdelning på grund av fortsatt vård samt behandling alternativt ifall detta handlar angående dagkirurgiska ingrepp tecknas ut mot hemmet. Före hemgång gäller särskilda rutiner till för att detta bör fungera vid en betryggande samt säkert sätt.

Pocketguide – Anestesi

Pocketguide tillsammans med kondenserad kunskap ifall inhalationsmedel, muskelrelaxantia, inhalationsanestesi, vasopressorer, opioider, antiemetika, reversering samt malign hypertermi.

Standardanestesi

Induktion på grund av grabb tillsammans Propofol samt Fentanyl.

Underhåll tillsammans Fentanyl inom v samt Sevofluran inom inhalation. Muskelrelaxantia v b.

Muskelrelaxantia

---

Muskelrelaxerande medicin ger enstaka neuromuskulär blockad genom handling inom den neuromuskulära kopplingen inom tvärstrimmig muskulatur likt styr kraften inom muskler samt andning. Muskelrelaxantia används till för att underlätta till kirurgi inom samband tillsammans med allmän kirurgi särskilt laparoskopisk kirurgi, bukkirurgi, ortopedisk kirurgi, neurokirurgi, thoraxkirurgi alternativt ytterligare kirurgi var detta existerar nödvändigt för att patienten ligger helt still alternativt existerar muskelslapp.

Neuromuskulär blockad används även till för att erhålla övervakning ovan luftvägen tillsammans med utmärkt intubationsförhållanden samt till för att förbättrad behärska ventilera lungsjuka patienter.

Axon ifrån nervändar kopplas normalt mot muskelfibrer via ”neuromuskulära junctions” inom motorändplattan var neurotransmittorsubstanser släpps ut ifrån presynaptiska vesikler samt överför den neuromuskulära innervationen.

ifrån dessa synapser frisätts acetylkolin såsom rusar ovan synapsen samt binder mot postsynaptiska acetylkolinreceptorer till handling. Acetylkolinreceptorerna existerar kolinerga receptorer dock dem är kapabel även aktiveras från nikotin samt kallas därför till nikotinreceptorer – nAchR (nikotinerg acetylkolinreceptor). Nikotinreceptorer existerar ett struktur från ligandstyrda jonkanaler likt öppnar ett jonkanal då dem aktiveras.

Detta påverkar vilopotentialen sålunda för att nästa nervcell blir benägen för att depolarisera samt generera muskelkontraktioner.

Muskelrelaxantia existerar vanligen kvartära ammoniumföreningar likt strukturellt liknar acetykolin. Dessa binder mot nikotinreceptorns alfa-subenhet samt spärrar dessa.

Det finns numeriskt värde typer från muskelrelaxantia, depolariserande samt icke-depolariserande.

Depolariserande muskelrelaxantia (succinylkolin) ger ett första stimulering vilket orsakar enstaka depolarisering tillsammans med muskelfascikulationer, man förmå yttra för att musklerna aktiveras samt laddas ur. Därefter existerar receptorn stängd till fortsatt nervtransmission tills detta muskelrelaxerande ämnet brutits ned från enzymet pseudokolinesteras.

Icke-depolariserande muskelrelaxantia binder mot den nikotinerga receptorn samt spärrar nervtransmissionen, muskelaktiviteten blockeras vanligen beneath minimalt 30 min efter induktion.

Succinylkolin ser kemiskt strukturellt ut liksom enstaka dubbel acetylkolinmolekyl. nära administrering syns initiala fascikulationer, oftast ursprunglig synliga runt ögonen omedelbart följt från ansiktet samt övriga kroppen.

Succinylkolin existerar snabbverkande tillsammans vykort duration, påverkan sitter vanligen inom 5-10 min. Succinylkolin existerar detta muskelrelaxantia såsom ger bäst intubationsförhållanden samt bäst luftvägskontroll. detta används ej bara på grund av för att behärska sätta in rör utan även på grund av för att åtgärda laryngospasm samt svår bröstkorgsrigiditet, t ex efter för hög dos från remifentanil.

Den korta durationen beror vid redistribution ifrån neuromuskulära junctions, substansen bryts ner från pseudokolinesteras vilket existerar detsamma såsom butylkolinesteras samt plasmakolinesteras. detta finns enstaka familjär bristande från pseudokolinesteras vilket är kapabel utföra för att vissa patienter får enstaka långvarig muskelrelaxation från succinylkolin. Vanligen släpper dock effekten även hos dessa patienter efter en par timmar, tillståndet existerar ovanligt.

inom dessa fall bör administrering från succinylkolin självklart undvikas. Förlängd påverkan från succinylkolin är kapabel uppkomma nära leversjukdom, cancer samt reducerad allmäntillstånd samt användning från andra medicin såsom metaboliseras från kolinesteras.

Succinylkolin besitter vissa biverkningar såsom frisättning från kalium (cave brännskador), arytmier, bradykardier (små barn), postoperativ muskelsmärta, malign hypertermi samt histaminfrisättning.

detta bör ej ges mot patienter efter långvarig immobilisering (långliggare vid IVA!), muskelsjukdomar, brännskador (efter 24 timmar), ryggmärgsskador, plasmakolinesterasbrist, malign hypertermi, intrakraniell tryckstegring alternativt uremi. Man får dock inom varenda enskilt fall väga riskerna mot fördelarna. Etableringen från fri luftväg äger ständigt högsta prioritet hos medvetslösa alternativt vakenhetssänkta patienter samt var existerar succinylkolin snabbast samt maximalt effektivt till god luftvägskontroll.

Icke depolariserande muskelrelaxantia existerar kemiskt strukturellt antingen steroidbaserade alternativt bensylisoquinolinbaserade estrar.

Steroidbaserade icke depolariserande muskelrelaxantia existerar t.ex. vecuronium samt rocuronium liksom existerar relativt lika. dem steroidbaserade medlen äger nedsänkt frekvens allergiska reaktioner, passerar ej moderkaka samt metaboliseras genom hydroxylering inom levern. Rocuronium existerar en medellångverkande medel tillsammans med aktiva metaboliter vilket innebär viss fara till förlängd inverkan nära leversvikt.

Lokalbedövningsmedel, som blockerar alla smärtimpulser

detta metaboliseras inom levern samt utsöndras via gallan. Rocuronium existerar en alternativ mot succinylkolin nära rapid sequens induction (RSI) inom högre dosering än normalt, 0,9-1,0 mg/kg. nära behov kunna effekten reverseras tillsammans med enstaka bestämd antidot sugamadex (Bridion).

Pancuronium existerar en äldre långverkande medel tillsammans med relativt upphöjd muskarinerg handling liksom sällan används idag.

Pancuronium plats standardmedel till anestesiologisk muskelrelaxation fram mot 90-talet.

Det finns en flertal andra icke depolariserande medel såsom farmakologiskt kategoriseras liksom bensylisoquinoliner. Medlen besitter relativt nedsänkt muskarinerg affinitet. Bland dessa medel noteras atrakurium, cisatrakurium samt mivakurium. Dessa medel äger relativt upphöjd histaminfrisättande inverkan likt kliniskt riskerar för att ge hudrodnad samt bronkkonstriktion.

Atrakurium samt cisatrakurium bryts ner från ospecifika plasmaesteraser samt äger ett spontan kemisk nedbrytande process via den s.k. Hoffman elimineringen. Mivacurium bryts ner från pseudokolinesteras. Eliminationen existerar oberoende från lever samt njurfunktion.

Atrakurium existerar en medellångverkande icke depolariserande medel tillsammans med ett heterogen sammansättning från isomerer.

Atracurium existerar histaminfrisättande samt elimineras via Hoffmaneliminationen.

Mivacuriumär en kortverkande icke depolariserande muskelrelaxantia. Ger viss histaminfrisättning samt bryts ner från pseudokolinesteras.

Reversering

---

Effekten från icke depolariserande muskelrelaxantia reverseras vanligen tillsammans neostigmin likt existerar enstaka kolinesterashämmare varvid muskulär innervation återställs.

Neostigmin förmå ge bradykardi samt bronkonstriktion varför man samtidigt vanligen ger atropin vilket antikolinergikum.

Om narkos

ett vanlig reverseringsdos mot myndig existerar 2,5 mg neostigmin (1 ml) samt 0,5 mg atropin (1 ml), sammanlagt 2 ml. Neostigmin förmå öka kvantiteten acetylkolin inom synapsen samt förmå konkurrera försvunnen icke-depolariserande muskelrelaxantia. nära ofullständig reversering kunna ett halv reverseringsdos ytterligare ges (1/2 ml neostigmin + 1/2 ml atropin). Doseringen från neostigmin existerar 30-70 mikrog/kg dock doseringen standardiseras vanligen mot 1 ml (2,5 mg) mot myndig samt efter vikten mot små människor.

Effekten från muskelrelaxantia samt reversering bör monitoreras kontinuerligt tillsammans med specifika övervakningssystem.

Malign hypertermi

---

Råd till behandling från enstaka akut reaktion liksom nära malign hypertermi

Malign hypertermi (MH) känslighet existerar en ärftligt tillåtelse var potenta inhalationsanestetika och/eller suxametonium är kapabel utlösa enstaka livshotande reaktion beneath narkos.

nära enstaka MH-reaktion ses indikator mot hypermetabolism samt muskelpåverkan. MH-reaktioner existerar ovanliga samt viktiga för att känna igen, då dem existerar potentiellt livshotande samt botbara. enstaka tidigare komplikationsfri anestesi tillsammans MH utlösande medel utesluter ej MH-känslighet.

Utlösande: Celocurin + inhalationsgaser.

Symptom: Muskelrigiditet, tempstegring 1°C/5 min, EtCO2↑, svettning, takykardi

Behandling: Hyperventilera minutventilation x 2-3 tillsammans med 100% O2, byt mot TIVA, koppla försvunnen förgasare, slutföra operationen.

Dantrium startdos: 2,5 mg/kg (i grov pvk/CVK) – upprepa 1 mg/kg tills temperaturen faller.

Medel liksom förmå utlösa ett MH-reaktion

1. Potenta inhalationsanestesimedel

• Sevofluran (Sevorane^®)
• Desfluran (Suprane^®)
• Äldre inhalationsanestesimedel – Isofluran, Halotan, Enfluran, Eter etc.

1. Depolariserande muskelrelaxantia

• Suxameton (Celokurin^® – succinylkolin)

Tecken vid enstaka MH-reaktion

De kliniska tecknen vid ett MH-reaktion kunna variera många, ifrån erhålla mot flera.

Förloppet förmå artikel allt ifrån explosivt mot mer ”smygande”. Den kliniska diagnosen förmå därför artikel svår för att ställa. enstaka MH-reaktion utvecklas nästan ständigt beneath narkos alternativt inom sällsynta fall omedelbart postoperativt. Inget symptom existerar patognomont till enstaka MH reaktion. Diagnosen MH reaktion existerar enstaka uteslutningsdiagnos.

Tidiga indikator ifrån olika organsystem

Metabolism

Ökad metabolism – hypermetabolism (”metabol storm”)

• Tecken vid ökad CO₂ produktion (EtCO₂, el pCO₂), takypné.

  Värdet vid CO₂ måste ställas inom relation mot minutvolymen. ifall kapnografi saknas därför, därför inger ett upphöjd andningsfrekvens samt snabbt förbrukad samt varm CO₂ absorber anklagelse angående ökad CO2 produktion.

• Ökad O₂ -konsumtion
• Metabolisk samt respiratorisk acidos
• Profus svettning
• Marmorerad hud

Muskulatur

• Masseterspasm efter tillförsel från suxameton (Celokurin®).

  Masseterspasm = ”jaws of steel” likt kvarstår inom numeriskt värde minuter alternativt mer.

• Generaliserad muskelrigiditet. Generaliserad muskelrigiditet kommer oftast lite senare inom förloppet.

Kardiovaskulärt

• Svårförklarlig takykardi
• Arytmier (ffa. ektopiska ventrikulära stöt, VES inom bigemini)
• Instabilt blodtryck

Sena tecken

• Snabb temperaturstegring (core temperature).

  Mät temperaturen centralt; rektalt, blåsa, esofagus alternativt inom CVK. Temperaturstegringen existerar sekundär mot hypermetabolismen dvs. höjd temperatur existerar ej en inledande tecken.

• Hyperkalemi. Momentan hyperkalemi efter tillförsel från suxameton inger även anklagelse angående sjukdom som försvagar musklerna, t.ex Duchennes muskeldystrofi
• Kraftig stegring från CK (kreatinkinas)
• Kraftig stegring från myoglobin (plasma/urin)
• Mörkfärgad urin (Coca-Cola/portvinsfärgad) (tecken vid myoglobinuri)
• Njursvikt
• Allvarliga arytmier alternativt hjärtstillestånd
• Disseminerad inuti blodkärlen koagulation
• Multipel organsvikt
• Hjärndöd/död

Differentialdiagnoser

• För ytlig anestesi
• Infektion/sepsis
• Otillräcklig ventilation alternativt otillräckligt färskgasflöde
• Fel vid narkosapparaten
• Iatrogen temperaturstegring
• Annan neuromuskulär sjukdom
• Anafylaktisk reaktion, feokromocytom, tyreotoxisk kris, reaktion utlöst från ecstasy alternativt ytterligare centralstimulerande drog, malignt neuroleptikasyndrom (NMS – Neuroleptic Malignant Syndrome).

Behandling

Behandling skall startas omedelbart.

Dantrolen äger högsta prioritet. Fördröjning från tillförsel från dantrolen ökar mortalitet samt morbiditet. Symptomen är kapabel variera avsevärt samt behandlingen anpassas därefter.

Omedelbart

• Stoppa tillförseln från samtliga triggande medel. Lyft från förgasaren. ifall detta ej går stäng från den.
• Öka mot 100% syrgas samt öka färskgasflöden mot > 10 liter/min.
• Hyperventilera 2 – 3 gånger normal minutvolym tillsammans 100% syrgas.
• Informera samtliga vid salen samt kalla vid hjälp.

  Begär för att erhålla in dantrolen. detta behövs gott ifall anställda till för att blanda dantrolen, ta prover, ordna infarter etcetera.

• Byt mot total intravenös anestesi. Ödsla ej tidsperiod denna plats vid för att byta slangar alternativt narkosapparat, detta kunna göras senare. Dantrolen äger högsta prioritet.
• Fatta beslut angående detta operativa ingreppet skall/kan avslutas alternativt inte.
• Om operatören existerar oerfaren kalla vid ett kunnig kollega.

Dantrolen (Dantrium^®)

• Ge dantrolen 2 mg/kg intravenöst.

  Ampuller à 20 mg blandas tillsammans 60 ml sterilt vätska. Lättast går detta tillsammans med rumstempererat sterilt vatten.

• Upprepa tillförseln tills symptomen klingat av.
• Om detta ser ut för att bli bristande vid dantrolen därför rekvirera mer ifrån ytterligare sjukvårdsinrättning.
• Maxdosen dantrolen existerar 10 mg/kg, dock den dosen förmå inom sällsynta fall behöva överskridas.

Monitorering

• Fortsätt påbörjad monitorering (SaO₂, EtCO₂, EKG, Blodtryck).
• Temperaturmätning centralt (rektalt, blåsa, esofagus alternativt inom CVK).

  Perifer temperaturmätning existerar otillförlitligt inom denna situation.

• Säkerställ för att detta finns utmärkt välfungerande venösa infarter.
• KAD, artärnål, samt CVK är kapabel anlända för att behövas. Tillförsel från dantrolen besitter högre prioritet än CVK samt artärnål initialt.
• Labprov
• Blodgas
• Elektrolytstatus
• CK
• Myoglobin
• Blodsocker
• Kreatinin
• Leverstatus
• Koagulationsstatus
• Vid tecken vid ytterligare provtagning
• Övervaka/vårda patienten vid ett intensivvårds- alternativt postoperativ sektion inom minimalt 24 timmar efter enstaka MH reaktion.

  Symptomen är kapabel recidivera samt kunna behöva behandlas.

• Kompartmentsyndrom förmå utvecklas. granska nära behov.

Symptomatisk behandling

Behandla hypertermi

Hög prioritet.

• Ge 2 -3 liter kall NaCl, Ringer-acetat alternativt liknande.
• Ytkylning: våta sängkläder alternativt fryst vatten inom axiller samt ljumskar.
• Andra metoder t.ex.

  apparat till yt- alternativt intravenös kylning.

• Sluta kall luft patienten då huvud kroppstemperatur gått ner mot ~38 -38,5^o Temperaturen kommer för att vandra ner ytterligare efter för att kylningen avslutats. nära till kraftig kylning finns fara till studs fenomen.

Behandla hyperkalemi

Hög prioritet.

• Vid livshotande hyperkalemi ge kalcium.

  T.ex. calcium-gluconate 10-20 ml mot vuxen.

• Glukos samt insulin iv. nära behov. t.ex. 20 E ”snabbinsulin” inom 1000 ml 5% Glukos 100-200 ml per timma. Mer insulin förmå behövas. granska till hypoglykemi.
• Dialys är kapabel behövas.

Behandla acidos

• Hyperventilera mot normokapné, angående möjligt.
• Ge Tribonat^® alternativt Natriumbikarbonat angående pH< 7,2.

Glöm ej för att tillförsel från Natriumbikarbonat ger ökad CO₂belastning

Behandla arytmier

• Amiodaron (Cordarone^®) 300 mg mot myndig (3 mg/kg)
• β-blockerare nära kvarstående takykardi
• Ge ej kalciumantagonister

Upprätthåll god diures > 2 ml/kg/tim med

• Diuretika t.ex.

  furosemid alternativt mannitol. Observera för att varenda glas dantrolen innehåller 3 g mannitol.

• Vätska t.ex. Ringeracetat alternativt NaCl.

Patienter liksom haft enstaka misstänkt MH-reaktion bör genomgå enstaka MH-utredning tillsammans med IVCT-test samt mutationsanalys. IVCT= in vitro contracture test.  Detta test innebär för att man tar ut enstaka små muskelbit såsom man monterar upp inom en organbad samt exponerar på grund av halotan respektive koffein samt stimulerar elektriskt.

Enbart negativt mutationstest utesluter ej MH-känslighet. Patientens närmaste släktingar bör informeras.

Referenser

• Glahn KP et al. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the europeisk Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth. 2010 Oct;105(4):417-20.
• Rosenberg H, et al. Malignant hyperthermia: a review.

  Orphanet J Rare Dis. 2015;10:93.

• Hopkins PM,et al. europeisk Malignant Hyperthermia Group guidelines for investigation of malignant hyperthermia susceptibility. Br J Anaesth.2015 Oct;115(4):531-9.
• Hyperkalemi http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=899 ( nedladdat 2017-02-26)

Det finns ett app till iPhone likt förmå artikel mot hjälp:

Appstore: MHapp – Malignant Hyperthermia